Introducción
La validez es el grado en que los resultados de una medición se corresponden con el valor real. Para medir la validez de una prueba diagnóstica nueva, esta suele compararse con un patrón de referencia (gold standard), considerado la mejor alternativa disponible para clasificar el fenómeno de interés.
Para ilustrar el procedimiento se utilizan los resultados de un estudio que comparó un inmunoensayo de quimioluminiscencia (CLIA) para la detección de anticuerpos IgM e IgG frente al SARS-CoV-2 con una RT-PCR en tiempo real para ARN del virus (1).
Caso de estudio
Se trata de un estudio de casos y controles retrospectivo realizado en adultos con sospecha de COVID-19 (fiebre o síntomas respiratorios y nexo epidemiológico) atendidos en un hospital de enfermedades infecciosas de Hangzhou (China) entre enero y marzo de 2020 (1).
La infección se confirmó mediante RT-PCR en muestras de exudado orofaríngeo o esputo; los pacientes en quienes se descartó formaron el grupo control. La mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y la realización de las pruebas serológicas fue de 16 días (1).
| RT-PCR | CLIA IgM | CLIA IgG | Total | ||
|---|---|---|---|---|---|
| + | − | + | − | ||
| + (casos) | 13 | 14 | 24 | 3 | 27 |
| − (controles) | 0 | 33 | 3 | 30 | 33 |
| Total | 13 | 47 | 27 | 33 | 60 |
VP: verdaderos positivos · VN: verdaderos negativos · FP: falsos positivos · FN: falsos negativos.
Sensibilidad y especificidad
La sensibilidad (Se) es la probabilidad de que la prueba dé un resultado positivo en los sujetos enfermos (2):
El CLIA IgM fue positivo en el 48,1 % de los sujetos con COVID-19, y el CLIA IgG, en el 88,9 %.
La especificidad (Sp) es la probabilidad de que la prueba dé un resultado negativo en los sujetos sin la enfermedad (2):
El CLIA IgM fue negativo en el 100 % de los sujetos sin COVID-19, y el CLIA IgG, en el 90,9 %.
Factores que influyen en la sensibilidad y la especificidad
Estos valores pueden verse influidos por las características de la enfermedad (por ejemplo, su estadio y espectro), por el proceso de medición y por la población estudiada, entre otros factores (2).
La probabilidad de clasificar erróneamente a un individuo es mayor cuando los valores de una variable continua, como la presión arterial, están próximos al punto de corte que define la enfermedad. Esto induce cierta relación entre la prevalencia y la mala clasificación: en general, la sensibilidad aumenta con la prevalencia y la especificidad disminuye. Si el diagnóstico fuera realmente dicotómico, sin error de medición, ninguna de las dos variaría con la prevalencia (3).
Valores predictivos
El valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad de estar enfermo cuando la prueba da positivo (2):
De todos los resultados positivos, el 100 % (IgM) y el 88,9 % (IgG) correspondieron a sujetos con COVID-19.
El valor predictivo negativo (VPN) es la probabilidad de no estar enfermo cuando la prueba da negativo (2):
El 70,2 % de los sujetos con CLIA IgM negativo no tenía COVID-19; con el CLIA IgG, el 90,9 %.
Prevalencia y valores predictivos
Los valores predictivos dependen de la prevalencia de la enfermedad. Con sensibilidad y especificidad constantes, un aumento de la prevalencia: 1) aumenta el VPP; 2) aumenta el número absoluto de falsos negativos; 3) reduce el número absoluto de falsos positivos, y 4) reduce el VPN (2).
| Prevalencia | 0,01 | 0,05 | 0,30 | 0,70 | 0,95 |
|---|---|---|---|---|---|
| VPP | 0,079 | 0,309 | 0,785 | 0,952 | 0,994 |
| VPN | 0,998 | 0,991 | 0,933 | 0,720 | 0,240 |
| FP | 990 | 950 | 700 | 300 | 50 |
| FN | 15 | 75 | 450 | 1.050 | 1.425 |
Fuente: modificado de Delgado M et al., 2012 (2).
Razones de verosimilitud
Las razones de verosimilitud (likelihood ratios) de un resultado positivo (RV+) y de un resultado negativo (RV−) resumen conjuntamente la sensibilidad y la especificidad. Cuanto mayor es la RV+, más contribuye un resultado positivo a confirmar la enfermedad; cuanto menor es la RV−, más contribuye un resultado negativo a descartarla (2).
Con el CLIA IgM no hubo falsos positivos (Sp = 1), por lo que la RV+ no puede calcularse: en esta muestra, un resultado positivo solo se observó en sujetos con COVID-19. Con el CLIA IgG, un resultado positivo fue 9,8 veces más probable en los casos que en los controles.
| RV+ | Interpretación |
|---|---|
| > 10 | Excelente |
| 5–10 | Buena |
| 2–5 | Regular |
| 1–2 | Pobre |
La RV− toma valores entre 0 y 1, y es mejor cuanto más se acerca a 0. Expresado de forma inversa: un resultado negativo fue 1,9 veces más probable en los sujetos sin COVID-19 que en los enfermos con el CLIA IgM, y 8,2 veces más probable con el CLIA IgG.
Puntos clave
- Una prueba muy sensible es especialmente importante en enfermedades graves con tratamiento disponible; ante una enfermedad de mal pronóstico sin opciones terapéuticas eficaces, conviene una prueba muy específica.
- La sensibilidad y la especificidad no son siempre las mismas en poblaciones distintas: dependen de variables clínicas y demográficas, del estadio de la enfermedad o de la estandarización de la medición, entre otros factores.
- Desde el punto de vista clínico, los valores predictivos son los más relevantes, porque parten del resultado de la prueba para estimar la probabilidad de estar enfermo o sano.
- La prevalencia condiciona los valores predictivos; los cambios más grandes del VPP se producen con prevalencias inferiores al 50 %.
- En ámbitos especializados, donde la prevalencia tiende a ser mayor, una RV− regular o pobre debe alertar sobre un posible aumento de los falsos negativos.
Referencias
- Jin Y, Wang M, Zuo Z, Fan C, Ye F, Cai Z, et al. Diagnostic value and dynamic variance of serum antibody in coronavirus disease 2019. Int J Infect Dis. 2020;94:49-52.
- Delgado M, Llorca J, Doménech JM. Estudios para pruebas diagnósticas y factores pronósticos. 5.ª ed. Barcelona: Signo; 2012.
- Brenner H, Gefeller O. Variation of sensitivity, specificity, likelihood ratios and predictive values with disease prevalence. Stat Med. 1997;16(9):981-91.